중증 환자등록 혜택(의료비,연말정산)

 

 

건강보험 보장성 강화 및 중증환자 등록절차

  2005. 8.  출처: 국민건강 보험공단

목 차

Ⅰ. 보장성 강화의 필요성-------------------- 1

Ⅱ. 보장성 강화 추진방향-------------------- 2

Ⅲ. 중증환자 등록------------------------- 3

Ⅳ. 요양기관 관련----------------------------7

※ 첨부자료

▣ 별첨1 본인부담금 경감대상 수술코드

▣ 별첨2 건강보험 중증진료 등록 신청서

▣ 별첨3 중증진료 등록․확인증

 

본 자료는 제도 도입 준비를 위한 설명자료이므로 세부적인 사항은 변경될 수 있습니다. 동 제도 시행 시 문제점에 대한 의견수렴을 하고자 하니 아래의 연락처로 제도의 조기정착을 위한 고견을 주시기 바랍니다.
보건복지부	국민건강보험공단	건강보험심사평가원 705-6489～91	대한병원협회
02-503-7534	02-3270-9822～9		02-705-9253
dew77@mohw.go.kr	arachne101@nhic.or.kr	jinny416@hiramail.net	jsh@kha.or.kr

 Ⅰ. 보장성 강화의 필요성

 

낮은 보장성

○ 저부담 ­ 저급여 보험급여체계 운영으로 건강보험 보장성이 선진국 보다 낮음(건강보험 급여율은 약국포함 61.3%)

※ OECD 국가 대부분은 의료비 중 공공재원 비율이 70% 이상

○ 인구의 고령화 및 중증만성질환의 의료수요 증가

 

고액․중증상병에 대한 높은 본인부담

○ 고액진료비로 인한 가계파탄을 방지하고, 건강보험 보장성강화에 대한 국민의 욕구 증대.

○ 암 같은 중증질환자의 보장률은 평균보다 더욱 낮아 절반에 못 미침 (암환자 급여율 47%)

○ 따라서, 고액중증상병인 암환자를 중심으로 건강보험의 사회안전망으로서의 역할 강화 시급.

 

☞ 중증질환의 고액진료비는 빈곤전락의 주요 원인이며, 증가하고 있는 암 발생률 등을 고려할 때 본인부담 경감 시급 ※ 시행시기 : 2005. 9. 1부터

Ⅱ. 보장성 강화 추진방향

  암 등 중증환자 부담 획기적 경감

○ 진료비 부담 경감이 시급한 대상 질환 선정

— 상병별 우선순위 선정기준에 따라 암, 심장질환, 뇌혈관질환 선정

 

- 암 (백혈병, 위암, 폐암, 뇌종양 등 모든 암) - 중증심장질환 (협심증, 심장기형 등 심장환자로 개심수술 경우) - 중증뇌혈관질환 (뇌출혈 등 뇌혈관 환자로 개두수술 경우)

— 진료비 부담이 큰 중증환자의 본인부담률 경감, 보장성 강화로 건강보험 보장률을 선진국 수준까지 단계적으로 향상

  보장성 강화의 내용

○ 「의료적 비급여」에 대해 급여전환

— 대상 중증상병과 관련되어 보험급여가 적용되지 않는 의약품, 검사 등에 적용 확대

○ 특히 항암제 및 항암제 관련 약제에 대해서는 진료의사의 판단을 최대한 존중하여 개별심사․삭감방식을 지양하고 포괄적으로 급여인정 하는 것을 원칙으로 하며 과도한 부분은 평가로 관리

 

※ 의학전문가가 참여한 적정한 급여인정 시스템을 구축하고, 중증환자 평가체계를 갖추어 적정평가 시행

○ 법정본인부담률 인하

— 법정본인부담률을 현행 총 진료비의 20%에서 10%로 절반 인하

․ 상병별 본인부담률 인하가 적용되는 기간을 선정하여 집중지원

▶ 암은 신청한 날로부터 입원, 외래 포함하여 5년

▶ 심장․뇌질환은 입원하여 수술(개심․개두술)한 경우 최대 30일

 

☞ 의료부분 급여확대․법정본인부담경감․식대의 보험적용 등 단계적 급여확대에 따라 ‘07년에 이르면 암환자 급여율 75%

 

? 보건복지부 www.mohw.go.kr		알림마당→브리핑룸→보도자료→2085번
? 국민건강보험공단 www.nhic.or.kr		알림마당→공지사항→34번

 

※ 보장성 강화방안에 대한 보다 자세한 내용은 아래의 홈페이지에 게재된 공청회 자료집 “「건강보험 보장성 강화 방안」수립을 위한 공청회” 참조  

 

  Ⅲ. 중증환자 등록

  등록 목적

○ 보장성 강화 목적에 적합한 대상자를 명확히 함으로써 도덕적 해이 방지

○ 신청 환자에 대한 등록증 교부로 의료기관 이용시 편의성 도모

  등록 대상 : 보장성강화 대상 중증환자

○ 암(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48)

○ 심장 및 뇌혈관질환 (해당 수술을 한 경우 - 수술코드 별첨1)

— 다만, 심장과 뇌혈관질환은 적용기간이 짧은 점을 감안하여 요양기관에 신청서를 제출하고 심평원에 청구함으로써 등록으로 갈음

※ 첨부된 수술코드는 본인부담금산정특례고시 개정사항에 따라 추가변동 가능성 있음

 

적용시기 : 2005년 9월 1일부터

 

등록절차

○ 신청 구비서류 … 건강보험 중증진료 등록 신청서(별첨2)

— 암 : 신청서 작성 후 공단에 제출

— 심장질환, 뇌혈관질환자(해당 수술을 한 경우)는 신청서를 요양기관이 보관

․ 심장 및 뇌혈관질환은 공단에 별도의 서류 제출 절차 없음

(요양기관이 수술 동의서 작성 시 환자로부터 신청서를 받아 보관)

○ 신청 방법

<방법 1>

— 환자 또는 보호자가 ‘요양기관의 확인란’이 기재된 신청서를 요양기관으로부터 발급받아 직접 공단 각 지사에 신청

<방법 2>

— 요양기관에서 일괄접수 후 신청서를 모아 공단 각 지사에 제출

(초기에는 효율성 도모를 위하여 공단직원이 방문하여 회수)

<방법 3>

— 요양기관이 공단 EDI 전산망을 통해서 전산등록․신청 대행

(‘05. 10. 1이후부터 가능)

<방법 4>

— 공단 직원이 요양기관에 직접 나가 접수(공간제공 등 요양기관 협조 필요 - 컴퓨터단말기, 프린터, LAN 설치 장소제공 등)

 

☞ 요양기관은 위 방법 중에서 어느 방법을 선택할 것인가를 결정하되, 중증환자의 편의를 최대한 고려하실 것을 협조요청 ☞ 요양기관은 어떤 방법을 택할 것인지를 8월 23일까지 건강보험공단에 통보해 주시며, 통보된 결과는 복지부, 공단, 심평원 홈페이지 등을 통해 국민에게 제공하여 각 병원별로 환자들이 어떻게 하면 되는지를 홍보할 예정임

○ 등록 및 번호부여

— 등록번호 예시

□□ - □□ - □□□□□□ ☞ 구분코드 : 암(01)

 

구분

발행년도

일련번호

 

— 등록증 입력 내용

․ 중증진료등록번호, 신청일자, 건강보험증번호, 수진자명, 유효기간, 발행일자, 국민건강보험공단 이사장 직인 등

   

등록․적용시기

○ 적용시기 : 2005년 9월 1일부터

○ 유예기간

— 입원 : 1달간(9.1-9.30) 신청 유예기간 적용

▶ 유예기간 중에는 암 확진된 환자이면 등록하지 않았더라도 2005. 9. 1부터 적용되나, 유예기간 만료인 2005년 10월 1일 이후에는 등록 신청자에게 적용

— 외래 : 3달간(9.1-11.30) 신청 유예기간 적용

▶ 유예기간 중에는 암 확진된 환자이면 등록하지 않았더라도 2005. 9. 1부터 적용되나, 유예기간 만료인 2005년 12월 1일 이후에는 등록 신청자에게 적용

○ 사전등록 : 2005년 8월 22일 부터

— 신청 집중에 따른 혼란방지를 위하여 ‘05. 8. 22일부터 사전 신청은 가능하나 적용은 ’05. 9. 1부터 경감함.

․ 요양기관은 암환자 등록신청을 유도하여 미신청으로 인한 불이익 방지

— 보도자료 등을 통한 대국민 홍보 예정

 

Ⅳ . 요양기관 관련

 

협조요청 사항

○ 본인부담금 경감에 따른 진료비 계산 프로그램 조정

○ 대상 암환자 등록을 위한 ‘건강보험 중증진료 등록 신청서’ 발급 (별첨2)

— 요양기관은 동 서식을 비치하여 암환자에게 신청서 발행

○ 중증환자에 대한 등록 신청 적극 홍보 및 환자 편의제공

— 등록절차에 대한 요양기관 의견을 공단에 통보

 

방법1	방법2	방법3	방법4
환자 또는 보호자가 공단으로 직접신청	요양기관 일괄접수 후 공단 제출 (초기 공단직원 방문수거)	요양기관이 공단 EDI 전산망을 통한 신청 대행	공단직원이 요양기관에 나가서 접수 (요양기관 공간협조)

※ 공단 지사를 통한 의견조회 실시예정

 

적용기간

○ 암 : 암으로 확진되어 공단에 등록 신청한 날로부터 5년

※ 공단의 등록이 완료되면 대상자 명단과 적용시점을 요양기관에 통보

→ 인터넷을 통한 등록여부 조회(‘05. 9. 1부터)

→ EDI접수 및 처리결과 통보(‘05.10. 1부터)

○ 심장질환 및 뇌혈관질환 : 개심술 및 개두술 수술한 경우로써 입원기간 최대 30일

— 적용기간 : 수술을 포함한 입원기간 최대 30일

․ 30일의 기간산정은 진료비 발생이 가장 많은 구간을 적용토록 함.

— 재수술 시 : 재 수술로부터 30일 추가 경감

․ 재 수술일로부터 최대 30일을 초과 할 수 없음

(예시 1차수술 9/1, 재 수술 9/11 경우 → 9.11부터 30일을 초과할 수 없음)

 

진료비 청구방법

○ 해당 중증환자에 대해서는 법정본인부담률 인하 적용

— 현행 20%(CT, MRI는 30%～50%)의 법정본인부담률을 10%로 인하

○ 해당 중증상병으로 진료를 받은 경우에 한하여 적용

— 해당 중중상병과 전혀 관련 없는 경우에는 적용하지 않음

○ 요양급여비용 청구명세서의 특정기호 및 특정내역란 기재

— 특정기호 : 암(V193), 개두술(V191), 개심술(V192)

— 특정내역

․ 개두술 및 개심술의 경우 수술일자 기재청구(MS006)

․ 암 상병의 경우 암환자 등록번호(MT014), 병기(stage)분류(MS007) 및 항암제 투여 cycle(JS012) 기재청구

※ 요양급여비용 청구명세서 서식 개정 시 추후 확정하여 고시 예정

○ 분리청구 : 적용시점(‘05. 9. 1) 전․후 진료분 및 암과 무관한 상병

   

▣ 수진자에게 등록증(카드형태)이 발급되기 전에는 “중증진료 등록․확인증”(별첨3)으로 대체활용 가능함.

▣ 포괄적 급여인정 및 평가의 구체적인 방법은 건강보험심사평가원에서 추후 안내

   

◈ 본인부담금 경감대상 수술코드

 

구분	대상
심장질환	심장질환자로 아래와 같은 수술을 받은 경우 가. 동맥관 우회로 조성술 (OA641, OA642, OA647, O1641, O1642, O1647, O1643, O1644, O1645, O1646) 나. 판막협착증 개심수술(O1730, O1740, O1750, O1760, O1770) 다. 심장판막 성형술(O1781, O1782, O1783) 라. 인공판막 치환술 및 재치환술 (O1791, O1792, O1793, O1794, O1795, O1796, 1797, O1798) 마. 좌심실류 절제술(O1823), 좌심실용적 축소성형술(O1824), 좌심실 유출로성형술(O1825) 바. 관상동맥 내막 절제술(O1830) 사. 발살바동 동맥류 파열수술(O1840) 아. 동맥류 절제술(O2031, O2032, O2033, O2034, O2035, O2036, O2037, O2038, O2039) 자. 선천성심질환 수술(O1671, O1672, O1680, O1710, O1721, O1800, O1810, O1878, O1879) 차 기타 개심술(O1705, O1722, O1960, O1970) 카. 혈전제거술(O1950, O2053, O2054, O2055, O2056, O2057, O2058, O2059) 타. 부정맥수술(O2006, O2007)
뇌혈관질환	뇌혈관질환자로 아래와 같은 수술을 받은 경우 가. 두개강내 혈종제거술(S4621) 나. 뇌내 혈종제거술(S4622) 다. 뇌동맥류수술(S4640) 라. 두개강내 혈관문합법(S4661, S4662) 마. 뇌엽절제술(S4780) 바. 뇌 기저부 수술(S4801, S4802, S4803) 사. 중추신경계정위수술/혈종제거(S4755) 아. 뇌동정맥기형적출술(S4651, S4652) 자. 거미막하 출혈의 후유증(I69.0)에 실시한 단락술 또는 측로조성술(S4711, S4712, S4713)

※ 위의 코드는 의견조회 중인 것으로 공식적으로 확정된 것은 아니며, 추후 확정 고시할 예정 임.

 

 

 

건강보험 중증진료 등록 신청서(□암, □심장질환, □뇌혈관질환)   ※ 해당란에 ☑표기

중증진료등록번호

※ 공단기재사항

접수일자

※ 공단기재사항

건강보험증번호

가입자(세대주)

수 진 자

주민등록번호 (수진자)

주 소

전화번호

( )

요양기관 확인란(‘암’인 경우에만 기재)

진료과목

병록번호

암진단확인일

. .

상병기호 (진단명)

※ 상병기호 반드시 기재   ( )

최 종 진 단 방 법

□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( ) ※ 중복 체크 가능

위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 20 년 월 일 요양기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） (서명 또는 인)

상기와 같이 건강보험 중증진료 등록을 신청합니다. 신청일 20 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 ( )   국민건강보험공단 이사장 귀하

◈ 등록된 수진자에 대하여는 건강보험이 적용되는 진료비 중 본인부담금이 절반으로 경감되는 등의 혜택이 주어집니다.

 

 

 

중증진료 등록․확인증
중증진료등록번호
건강보험증번호
유효기간
수진자성명			신청일자
등록증수령주소
위와 같이 등록되었음을 확인합니다.   200 년 월 일   국민건강보험공단 이사장(직인)     ◈ 수진자에게 등록증(카드형태)이 발급되기 전에는 본 확인증으로 대체활용 가능함.
접수지사				지사전화번호

 

보건복지부 링크 ;

http://www.mw.go.kr/sotong/cy/scy0101ls.jsp?PAR_MENU_ID=12&MENU_ID=12040501