간질환에서 가장 많은 발생을 보이고 또 가장 중요한 질환은 간염(肝炎: heaptitis)입니다.
간염이란 말 그대로 '간에 염증이 생긴 상태'로,
특히 간세포(hepatocyte)가 손상되면서 파괴되는 질환을 말합니다.
('간·담·췌·비(1)-간의 구조와 기능'편 참조)
간염은 크게 급성간염(acute hepatitis)과 만성간염(chronic hepatitis)으로 나눌 수 있는데,
대개 급성간염이 낫지않고 4~6개월간 지속되면 만성간염이라고 합니다.
일부는 이 만성간염을 거쳐서 간경변증(liver cirrhosis)으로 진행되고
결국에는 간암(liver cancer)으로까지 진행되기 때문에,
간염은 모든 간질환의 시작이라고 해도 과언이 아닙니다.
간은 장에서 흡수된 영양분을 가공하고 저장하는 일 외에
각종 약물과 세균, 바이러스, 이물질 등을 중화하거나 제거하는 일도 하기 때문에
그만큼 유해한 물질에 많이 노출됩니다.
('간·담·췌·비(1)-간의 구조와 기능'편 참조)
따라서 간염을 일으키는 원인도 매우 다양하고
그 원인에 따라 병증의 경과나 예후도 달라지게 되므로,
급성과 만성의 구분 외에 원인에 따라 간염을 구분하여 명명합니다.
간염중에서도 바이러스가 원인이 되는 바이러스성 간염(viral hepatitis)이 가장 많은데,
특히 그중에서도 간염바이러스(hepatitis virus)에 의한 간염이 대부분이고,
간염바이러스중에서도 우리나라의 경우에는
B형간염바이러스(hepatitis B virus)에 의한 간염이 가장 문제가 됩니다.
이 B형간염바이러스에 감염되어 발생한 간염을 B형간염(hepatitis B)이라고 하고,
병증이 진행되는 기간에 따라
급성B형간염(acute hepatitis B)과 만성B형간염(chronic hepatitis B)으로 구분할 수 있습니다.
('간·담·췌·비(2)-바이러스성 간염'편 참조)
이러한 구분은 바이러스성 간염 뿐 아니라 다른 원인에 의한 간염에서도 동일하게 적용됩니다.
바이러스성 간염에 대해서는 전편에서 다루었기 때문에
본 글에서는 다른 원인에 의해 발생하는 간염에 대해서 알아보도록 하겠습니다.
중독성 간염(Toxipathic Hepatitis)
바이러스성 간염 다음으로 많이 발생하는 간염을 든다면
간세포에 장애를 주는 어떤 물질에 의해 발생하는 간염인
넓은 의미의 중독성 간염(中毒性肝炎: toxipathic hepatitis)을 들 수 있습니다.
여기에는 원래 간독성이 있는 약제나 화학 물질 등에 의해 발생하는
독성 간염(toxic hepatitis, 좁은 의미의 중독성 간염)과,
치료를 목적으로 쓰인 약제가 특정인에게 간염을 일으키는
약물 유도성 간염(drug-induced hepatitis),
몸 안에서 만들어진 대사산물이나 호르몬 등의 내인성 인자(intrinsic factor)에 의한 간염 등이 있으며,
알코올성 간염(alcoholic hepatitis)도 이 중독성 간염에 포함 시킬 수 있습니다.
사실 중독성 간염이라는 용어는 매우 광범위한 의미를 포함하고 있기 때문에
바이러스를 비롯하여 세균이나 원충 등의 감염에 의한 간염을 제외한 나머지 원인의 간염은
거의 대부분 넓은 의미의 중독성 간염이라고 해도 과언이 아닙니다.
독성 간염(Toxic Hepatitis)과 약제 유도성 간염(Drug-Induced Hepatitis)
외부에서 섭취된 약물에 의해 중독성 간염이 발생하는 방식은
'중독성 간 장애'에 의한 경우와 '알레르기성 간 장애'에 의한 경우 두 가지가 있습니다.
'중독성 간 장애'란 약물 자체가 간독성이 있어서
일정량 이상이 투여되면 반드시 간조직에 염증이 발생하는 경우를 말하고,
'알레르기성 간 장애'란
주로 치료를 목적으로 투여된 약물이
특정한 체질을 가지고 있는 사람에게서 알레르기 반응을 일으켜서
결국 간조직에 염증이 발생하는 경우를 말합니다.
중독성 간 장애는 투여 용량에 따라 간 독성이 증가하기 때문에 어느 정도 예측이 가능하지만,
알레르기성 간 장애는 일종의 특이반응으로 예측이 어렵다는 특징이 있습니다.
즉, 알레르기성 간 장애에서는 동일한 약이라 하더라도 투여받는 사람에 따라서 그 반응이 다르게 나타나며,
심지어는 동일한 사람에게서도 상황에 따라 다른 반응을 보이기도 합니다.
이와 같은 이유로
독성 간염은 대부분 중독성 간 장애에 의한 간염이라고 할 수 있지만,
약제 유도성 간염은 중독성 간 장애에 의한 것인지 알레르기성 간 장애에 의한 것인지
명확하게 구분하기 힘들 때가 많습니다.
알레르기성 간 장애에 의한 약제 유도성 간염을 일으키는 대표적인 약물로는
흡입 마취제로 사용하는 할로탄(Halothane)을 들 수 있습니다만,
대부분 치료 등을 목적으로 사용한 약물에 의해 발생한 간염은
독성 간염과 약제 유도성 간염의 구분 자체가 모호할 때가 많습니다.
때문에, 어떤 식으로든지 간에 장애를 일으키는 것으로 알려진 약물을 투여할 때에는
항상 그 투여량에 주의를 기울이며,
필수적으로 간기능검사 등, 간에 대한 지속적인 추적검사를 시행해야 합니다.
대표적인 알레르기성 간 장애를 일으키는 약물인 흡입 마취제 할로탄(Halothane)
이러한 간 독성 때문에 최근에는 거의 사용하지 않는다.
독성 간염을 일으키는 대표적인 물질로는
드라이클리닝에 사용되는 사염화탄소(Carbon tetrachloride)를 비롯하여
클로로포름(chlorform), 트리클로로에틸렌(Trichloroethylene), DDT, 시너(thinner) 등의 화학물질과
버섯독인 아마톡신(Amatoxin), 조류독인 실린드로스페르몹신(Cylindrospermopsin) 등의
천연 독성물질 등이 있습니다.
또한 두통약으로 사용하는 아세타아미노펜(acetaminophen)을 비롯하여
몇 종류의 약물도 과용을 함으로써 독성 간염을 일으킬 수 있습니다.
이 외에 간염을 일으킬 수 있는 약물의 종류에는 다음과 같은 것이 있습니다.
|
Allopurinol ; 통풍(gout) 치료제
Amitriptyline ; 항우울제(antidepressant)
Amiodarone ; 항부정맥제(antiarrhythmic)
Azathioprine ; 면역억제제(immunosupressant agent)
Halothane ; 가스형 흡입 마취제(anesthetic gas)
호르몬 피임제제(hormonal contraceptives)
Ibuprofen, indomethacin; 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)
Isoniazid(INH), rifampicin, pyrazinamide ; 항결핵제(tuberculosis-specific antibiotics)
Ketoconazole ; 항진균제(antifungal agent)
Methyldopa ; 항고혈압제(antihypertensive agent)
Minocycline ; 테트라사이클린(tetracycline) 계열의 항생제(antibiotics)
Nifedipine ; 항고혈압제(antihypertensive agent)
Nitrofurantoin ; 항생제(antibiotics)
Phenytoin, valproic acid ; 항전간제(antiepileptics)
Zidovudine ; 에이즈(AIDS) 등의 치료에 사용되는 항바이러스제(antiretroviral agent)
몇 종류의 한약제제(herbs) 및 영양제(nutritional supplements) |
(출처; Wikipedia, the free encyclopedia)
위에 열거된 약물 외에도 간 독성이 있는 약물은 무수히 많으며,
거의 모든 약물이 어느 정도의 간독성이 있다고 여기는것이 더 타당합니다.
때문에 중독성 간염의 증상은
원인이 되는 약물(혹은 독극물 등의 화학물질)의 종류나 양 뿐만 아니라
환자의 상태 등 여러 가지 요인에 의해서 다르게 나타날 수 있습니다.
그러나, 대개는 급성 바이러스성 간염(acute viral hepatitis)에서와 같은 증상이 나타나는데,
식욕부진(anorexia)·오심(nausea)·구토(vomiting)·설사(diarrhea)·복통(abdominal pain)등의 위장관 증세와
피로·무력감·권태감·발열·두통(headache) 등의 전신증상이 주로 나타나고,
황달(jaundice)과 간종대(肝腫大: hepatomegaly) 등이 나타나는 경우도 많습니다.
이 외에 피부의 소양감(itching sense)을 호소하기도 하고
폐쇄성 황달(obstructive jaundice)에서 나타나는 백토색의 변을 보기도 합니다.
그런데, 중독성 간염은
원인 약물의 종류와 양에 따라 간손상이 급격히 진행되는 경우가 많기 때문에
바이러스성 간염과는 달리 이러한 증상이 갑자기 심해질 수 있으며,
대개의 경우 간 뿐만아니라 신장·골수·중추신경 등에도 동시에 손상을 주기 때문에,
단백뇨(poteinuria)·출혈경향(hemorrhagic tendency)·빈혈(anemia)·의식장애(mental disturbance) 등의 증상이
동반됩니다.
간 독성이 있는 약제를 사용한 과거력이 있거나 현재 사용 중일 때 위와 같은 증상이 나타난다면
중독성 간염을 의심할 수는 있지만,
이를 확진하기는 쉽지 않습니다.
특히 약제 유도성 간염의 경우에는
사용한 약물이 간염의 실제 원인인지를 규명하는것은 대단히 어려운 일입니다.
의심이 가는 약물로 피부반응 및 피내반응 검사를 실시하고
동물실험을 거쳐서 간 독성 여부를 확인하거나,
환자의 간기능이 정상화된 후에 원인이라고 생각되는 약물을 극히 소량 투여하여
다시 간기능이 악화되는가의 여부를 시험해 보는 수도 있지만,
현실적으로는 거의 불가능한 방법입니다.
때문에 중독성 간염이 의심된다면
조금이라도 의심이 가는 약물은 모두 투여를 중단하는것이 첫번째 치료 원칙입니다.
더불어서 고칼로리·고비타민 식이요법과 적절한 수액요법을 실시하고
필요에 따라 부신피질호르몬제 등을 투여하기도 합니다.
만약, 자살 목적으로나 과실로 간독성이 있는 약물을 일시에 다량 섭취했다면,
즉시 위세척(gastric lavage)을 실시해줘야 합니다.
알코올성 간염(Alcoholic Hepatitis)
장기간 과량의 음주후에 발생하는 알코올성 간 질환에는
초기의 알코올성 지방간(alcoholic fatty liver)으로 부터 시작하여
알코올성 간염(alcoholic hepatitis)과 알코올성 간경변증(alcoholic liver cirrhosis)까지 진행될 수 있습니다.
알코올성 간염도 알코올(에탄올, ethanol)이라는 약물을 과량 복용해서 발생하기 때문에
넓은 의미의 중독성 간염이라고 할 수 있습니다.
그러나, 대부분 알코올성 간염을 중독성 간염과는 다른 별개의 질환으로 여기고 있는데,
이는 알코올에 의한 간 손상이
간 독성이 있는 다른 약물에 의한 간 손상과는 다른 양상을 보이기 때문입니다.
알코올은 체내에 저장될 수 없으며 90~98%까지 완전 산화되어 배출됩니다.
알코올 대사는 거의 대부분 간에서 일어나는데,
먼저 아연을 함유한 알코올 탈수소효소(alcohol dehydrogenase, ADH)에 의해
아세트알데히드(acetaldehyde)로 대사됩니다.
이 아세트알데히드는 알데히드 탈수소효소(aldehyde dehydrogenase)에 의해
아세트산(acetic acid)으로 변화했다가,
궁극적으로는 이산화탄소와 물로 산화됩니다.
이러한 알코올의 산화과정에 부수적으로 지방산이 생성되고 말초로부터 지방의 이동이 촉진되어
간에 과도하게 지방이 축척되게 됩니다.
또한 이 과정에서 나타난 아세트알데히드는 간 독성이 있어서
간세포에 직접적인 손상을 주기도 합니다.
알코올에 의한 간 손상을 조직학적으로 관찰해 보면 다음과 같은 경과를 거치게 됩니다.
가장 먼저 간세포(hepatocyte)의 세포질(cytoplasm)에
H&E 염색(Hematoxylin and Eosin (H&E) stain)에서 분홍빛으로 염색되는
프리-케라틴 필라멘트(pre-keratin filament)라는 단백질(protein)이 축적되는것을 관찰할 수 있는데,
이를 말로리체(Mallory body)라고 합니다.
(말로리체는 말로리 유리질(Mallory's hyaline) 혹은 알코올 유리질(alcoholic's hyaline)이라고도 합니다.)
이 말로리체는 알코올성 간 질환의 특징적인 소견이기는 합니다만,
윌슨씨 병(Wilson's disease)이나 일차성 담즙성 간경변증(primary biliary cirrhosis) 등의
다른 간 질환에서도 관찰될 수 있습니다.
이어서 지방(fat)과 수분, 단백질 등이 간세포 내에 과도하게 축척되어
간세포가 풍선처럼 부풀게 되고,
마침내는 간세포에 괴사성 손상(necrotic damage)이 일어나게 됩니다.
이러한 상태를 팽창성 변성(ballooning degeneration)이라고 하며,
이 때의 간 상태를 지방간(fatty liver)이라고 합니다.
더불어 팽창한 간세포가 주변의 담관(biliary duct)을 폐쇄시켜서
광범위한 담즙정체(cholestasis)도 발생하게 됩니다.
팽창된 간세포내에서 관찰되는 말로리체(Mallory body)
괴사된 간세포의 찌꺼기들(debris)을 제거하기 위해
간소엽(lobule) 내로 백혈구(특히 호중성 백혈구(neutrophil))들이 모이기 시작하는데
이를 염증반응(inflammatory reaction)이라고 합니다.
원래 괴사된 간세포의 잔여물을 제거하는 역할은
간조직내에 존재하는 쿠퍼세포(Kupffer cell)가 담당하지만,
간세포의 괴사가 광범위하게 발생하기 때문에 백혈구가 동원되는 것입니다.
이 때가 바로 알코올성 간염으로 진행되는 상태로,
단순히 금주를 하는것만으로도 충분히 정상으로 회복될 수 있는 시기입니다.
그러나 이러한 간염이 오랫동안 지속되게 되면
간조직내에 섬유화(fibrosis)가 발생하고,
이 섬유화가 광범위하게 진행되면
간조직은 정상적인 간세포 대신에 단단한 결체조직(connective tissue)으로 대체되어
드디어 간경변증(liver cirrhosis)이 되는것입니다.
섬유화가 진행된 후 부터는 비록 회복이 된다고 하더라도
완전히 정상적인 상태로 될 수는 없고,
이미 형성되었던 반흔조직(scar tissue)은 영구히 남게 됩니다.
알코올에 의한 간 손상의 과정
이러한 과정은 일차적으로 알코올의 섭취량과 밀접한 관계가 있습니다만,
만성적인 과다 음주자 모두에게서 알코올성 간 질환이 발생하는것은 아닙니다.
대체로 알코올성 지방간(alcoholic fatty liver)은
만성적인 과다 음주자 거의 대부분(90~98%)에서 발생하고,
이 중 10~35%에서 알코올성 간염으로 진행하게 되고,
8~20%만이 간경변증(liver cirrhosis)까지 진행한다고 합니다.
그러나, 미국과 유럽 등의 서구 사회에서는
말기 간 질환으로 인한 사망의 50%가 알코올에 의한것으로 알려져 있을 만큼
알코올성 간 질환은 이미 심각한 수준을 넘어서고 있습니다.
우리나라는 만성간염(chronic hepatitis) 환자 중에서
70% 정도가 B형간염(hepatitis B) 환자이고 15% 정도가 C형간염(hepatitis C) 환자로
바이러스성 간염(viral hepatitis)이 85% 이상으로 대부분을 차지하고 있기 때문에
상대적으로 알코올성 간염에 대한 비중이 덜하기는 합니다만,
실제 임상에서는알코올성 간 질환 환자를 상당히 많이 접하게 됩니다.
앞서 언급한것처럼 알코올에 의한 간손상은 알코올의 섭취량과 관계 있으며,
술의 종류와는 무관합니다.
따라서 비싸고 좋은 술을 마신다고 해서 간 손상이 적게 오는 것은 아닙니다.
알코올성 간 질환을 일으킬 수 있는 알코올 섭취량은
대개 하루 40~80g 이상의 알코올을 매일같이 10년 이상 마셨을 때에 해당한다고 합니다.
현재 시중에 유통되는 소주가 20% 알코올 300ml 용량으로
1병에 60g의 알코올이 들어있기 때문에,
이 소주를 날마다 1병씩 10년을 마실 때에 알코올성 간 질환이 발생할 수 있다는 말이 됩니다.
그러나 여기에는 개인차이가 많기 때문에
더 적은 양에서도 알코올성 간 질환이 발생할 수도 있고,
더 많은 양을 섭취해도 큰 이상을 보이지 않을수도 있습니다.
더군다나 이러한 상한선을 초과하여 알코올을 섭취했을 때에
간 질환의 중증도와 알코올의 섭취량과의 비례 관계가 일치하지 않는것으로 알려져 있습니다.
이러한 점을 미루어볼 때,
알코올성 간 질환의 발생에는 알코올 섭취량 외에
개인의 유전적 요인이나 환경적인 요소도 많은 영향을 미칠 것으로 여겨지고 있습니다.
알코올의 섭취가 지나치게 되면
알코올성 간 질환에 C형간염(hepatitis C)이 복합 감염되는 경우가 자주 발생하는데,
과다 음주자에게 이러한 C형간염의 복합 감염은
간경변증으로의 진행을 가속화 시키기 때문에
특히 서구 사회에서 문제가 되고 있습니다.
알코올성 간염은 개인의 감수성에 따라 다양한 증상을 보입니다.
먼저, 알코올성 간염으로 진행되기 전인
알코올성 지방간(alcoholic fatty liver)인 상태일 때에는,
대부분 아주 경미한 증상이 있거나 아예 아무런 증상이 없이
위염(gastritis)이나 췌장염(pacretitis) 등의
알코올에 의한 다른 문제 때문에 병원을 방문했다가 발견되거나,
건강검진을 통하여 우연히 발견되는 경우가 많습니다.
대개 간기능검사(ALT/AST) 수치도 정상을 보이거나 약간 상승된 정도이기 때문에
주로 간초음파 검사를 통해서 알코올성 지방간을 진단하게 됩니다.
알코올성 간염의 증상은
얼마나 많은 간세포가 파괴되어 섬유조직으로 대체되느냐에 따라 달라지는데,
심하고 오래된 알코올성 간염일 수록 간내 섬유화가 광범위하게 일어나기 때문에
실질적인 간경변증과 감별이 힘들 정도로 심한 증상이 나타나기도 하며,
간성 혼수(hepatic coma)에 빠지거나
간부전(hepatic failure) 상태로 진행되어 사망에 이를 수도 있습니다.
그러나, 대개는 단순한 불쾌감이나 무력감 등의 가볍고 비특이적인 증상이나
일반적인 급성간염에서 나타날 수 있는 피로·발열·두통 등의 증상과 더불어
식욕부진·오심·구토·설사·복통 등의 위장관 증상 등이 주를 이룹니다.
간혹 간세포의 팽창성 변성(ballooning degeneration)이 좀 더 광범위하게 일어나면
담즙정체(cholestasis)가 심해져서 황달이 나타나기도 하며,
압통(tenderness)이 있는 간종대(hepatomegaly)가 관찰되기도 하고,
비장종대(splenomegaly)가 동반되기도 합니다.
여기서 잠깐만 몇 가지 용어에 대한 설명을 하고 넘어가겠습니다.
환자를 진찰할 때 '증상(symptome)'과 '징후(sign)'라는 용어를 사용합니다.
'증상(symptome)'은 환자 스스로가 느끼는 것을 말하고,
'징후(sign)'란 진찰자가 환자에게 어떤 진찰 행위를 함으로 환자에게 나타나는 것을 말합니다.
대표적인 예로 '통증(pain)'과 '압통(tenderness)'을 들 수 있는데,
'통증(pain)'이란 환자가 스스로 아프다고 느끼는 것을 말하기 때문에
'증상'에 해당되고,
'압통(tenderness)'이란 진찰자가 환자의 특정 부위를 누를 때 환자가 아프다고 느끼는 것을 말하기 때문에
'징후'에 해당됩니다.
간종대(hepatomegaly)란 간이 커진 것을 말하며,
비장종대(splenomegaly)란 비장이 커진 것을 말합니다.
따라서 위 본문의 글을 아주 쉽게 풀이하자면
'...간이나 비장이 커질 수도 있는데,
특히 커진 간이 있는 부위를 누르면 아픔을 느끼기도 한다'는 말이 됩니다.
원래 '일(의학 이야기)'를 쓰는 의도가
어려운 의학 이야기를 쉽게 풀어 써서
일반인들이 이해하기 편하도록 하고자 하는 것이었는데,
글이 계속될 수록 점점 그 한계가 느껴지는것 같아서 여담으로 몇 자 적었습니다.
문맥순환의 모식도
다시 본론으로 돌아가서,
간이 커지는 간종대의 영향으로 간을 거쳐가는 문맥순환(portal circulation)이 원할하지 못하여
문맥고혈압(portal hypertension)이 발생하고
그 영향으로 비장이 커지는 비장종대가 발생하는 것입니다.
이러한 문맥순환의 장애로 피부에 거미혈관종(spider angioma)이 나타나거나
식도정맥류(esophageal varices)나 위정맥류(gastric varices)가 발생하기도 합니다.
('varix'는 단수형이고 'varices'는 복수형입니다.)
('위장관질환(10)-급성위장관출혈'편 참조)
다양한 형태의 거미혈관종(spider angioma)
더욱 더 심한 알코올성 간염으로 진행되면 결국에는 간에서 단백질의 합성이 저하되어
전신 부종(edema)이 발생하거나 복수(acsite)가 차게되고,
혈액응고에 관여하는 단백질도 부족해지기 때문에 출혈성 경향도 발생하게 됩니다.
또한 암모니아를 요소로 바꾸는
오르니틴 회로(ornithine cycle, 요소 회로(urea cycle))가 제대로 작동하지 않기 때문에
독성물질인 암모니아가 체내에 축적되어
간성혼수(hepatic coma)가 발생할 수도 있습니다.
('간·담·췌·비(1)-간의 구조와 기능'편 참조)
이러한 간성혼수는 간성뇌증(hepatic encephalopathy)의 주요 증상으로
알코올 자체에 의한 만취상태나 금주 후에 발생하는 금단현상과 감별이 어려울 때도 있습니다.
알코올성 간경변증(alcoholic liver cirrhosis)으로 진행되는 경우에는
대개 급격히 악화되는 증상을 보이기 보다는
완만하고 서서히 진행되는 증상을 보이는데,
간 장애에 대한 직접적인 증상 보다는
음주 자체로 인한 영양 결핍으로 체중감소 및 근위축 등이 나타납니다.
그러다가 말기에 이르면,
황달, 복수, 정맥류 출혈, 간성뇌증 등의 간기능 부전과 연관된 증상이 나타나게 됩니다.
이와 같이 알코올성 간 질환의 진행 정도에 따라 증상이 다르게 나타나듯이
검사소견 역시 다르게 나타납니다.
알코올성 지방간인 경우에는
간기능검사(liver fuction test, LFT) 소견 중 AST 수치가 약간 상승할 수도 있으나
대부분 정상 소견을 보입니다.
알코올성 간염으로 진행된 경우에도 경증인 경우에는 역시 정상의 소견을 보일 수 있으나,
심하게 진행된 알코올성 간염이나 알코올성 간경변증에서는 다양한 간기능검사 소견의 이상을 보이는데,
혈중 AST와 ALT를 비롯하여 알칼리 포스파타아제(alkaline phosphatase, ALP),
감마지티피(γ-GTP(gamma glutamyl transpeptidase)), 빌리루빈(bilirubin) 등이 상승하기도 하고,
알부민(albumin) 수치가 감소하거나
프로트롬빈 시간(prothombin time, PT)이 증가하기도 합니다.
여기서 잠깐 위에서 언급한 간기능검사(liver fuction test, LFT) 종목에 대해
상세히 알고 넘어가도록 하겠습니다.
(AST/ALT에 대한것은 '간·담·췌·비(2)-바이러스성 간염'편에도 설명되어 있습니다.)
|
AST(aspartate aminotransferase)/ALT(alanine aminotransferase)
= SGOT(serum glutamic oxaloacetic transaminase)/SGPT(serum glutamic pyruvic transaminase) |
|
|
AST와 ALT는 아미노전이효소(aminotransferase)라는 효소로, 각각 아스파르트산(aspartic acid)과 알라닌(alaine)에 작용하여 당신생(gluconeogenesis)에 관여하는 역할을 합니다.
이 효소들은 간세포(hepatocyte)의 세포질(cytoplasm)내에 다량으로 존재하며, 혈액 내에서는 정상적으로 대개 40 IU/L 이하로 검출됩니다. 만약 이보다 더 높은 수치로 발견된다면 그만큼 간세포가 많이 파괴되었다는것을 의미하므로, 간기능을 간접적으로 알 수 있는 지표가 됩니다.
다만, AST는 간세포의 세포질 뿐만 아니라 미토콘드리아(mitochondria) 내에도 존재하며, 간세포 외에도 심근세포, 신장, 뇌, 췌장, 폐, 백혈구, 적혈구 등에도 분포하기 때문에 간질환을 진단하는데에 그 특이도가 낮은 반면, ALT는 대부분이 간세포 내의 세포질 내에 존재하기 때문에 그 특이도가 높다고 할 수 있습니다.
또한, 간조직이 이미 심하게 손상된 간경변증 등에서 정상적인 간세포가 많이 존재하지 않은 경우에는 AST/ALT 수치가 오히려 정상에 가깝거나 낮게 나타날 수 있기 때문에, 이 수치가 간기능을 나타내는 절대적인 지표는 아니라는 점을 명심해야 합니다.
진행된 알코올성 간염에서도 AST/ALT의 상승을 볼 수 있는데, 특징적으로 AST:ALT의 비가 2:1 이상으로 상승하는 것을 관찰할 수 있습니다. 예를 들어, 만성 과다 음주자에게서 혈청 AST와 ALT 수치가 각각 155 IU/L, 60 IU/L으로 나왔다면, 알코올성 간염을 의심해볼 수 있다는 이야기 입니다. |
|
알칼리 포스파타아제(alkaline phosphatase, ALP) |
|
|
알칼리 환경에서 활성화되어 인산(phosphate)을 분해하는 역할을 하는 효소로, 골조성이나 영양소의 운반에 관여합니다. 정상적인 혈중 농도는 검사법에 따라 다소 차이는 있으나 대개 50~150 IU/L 정도이며, 주로 간이나 뼈, 혹은 장에서 나와 혈액으로 유입된 경우입니다. 식사(특히 지방식) 후에는 장에서 유래한 ALP 수치가 상승할 수 있으므로 검사시에 주의를 요합니다.
간염이나 간경변증, 혹은 간농양(liver abscess) 등의 간 질환 뿐만 아니라 담도 폐쇄 등을 일으키는 질환으로 담즙(bile juice)이 배출되지 못할 때에도 상승할 수 있으며, 골질환이나 갑상선기능항진증(hyperthyroidism) 등의 질환에서도 상승할 수 있습니다. |
|
감마-지티피(γ-GTP(gamma glutamyl transpeptidase)) |
|
|
아미노산(amino acid)을 세포안으로 끌어들이는 역할을 하는 효소로, 거의 모든 세포의 세포막 표면에 존재하는데, 특히 간, 담도, 콩팥 등에 많이 존재합니다.
알칼리 포스파타아제(ALP)와 비슷한 임상적인 의의를 갖는 검사 종목으로, 혈중 ALP가 상승되어 있을 때 이 감마-지티피(γ-GTP)가 동반 상승되어 있으면 간 질환의 가능성이 높아지게 됩니다.
간 질환이 있는 환자의 90%에서 그 수치가 상승할 정도로 민감한 검사방법이기는 합니다만, 간에 특별한 이상 없이 상승하는 경우도 많습니다. 그 대표적인 예가 간 질환 없이 단순히 알코올 섭취한것만으로도 상승하는 경우로, 이 때에는 수 일간 술을 끊는것 만으로도 정상 수치로 회복됩니다. 그 외에 신부전증(renal failure), 췌장염(pancreatitis), 갑상선기능항진증(hyperthyroidism), 류마티스 관절염, 비만 등에서도 그 수치가 상승할 수 있습니다. |
|
빌리루빈(bilirubin) |
|
|
담즙(bile juice) 성분의 일부인 빌리루빈(bilirubin)은 적혈구가 파괴되면서 헤모글로빈이 분해되어 생성되는 대사산물입니다. 이 때 생성된 빌리루빈을 간접빌리루빈(indirect bilirubin)이라고 하고, 이것이 담즙의 구성 성분이 될 수 있도록 간을 거치면서 수용성으로 변환된 것을 직접빌리루빈(direct bilirubin)이라고 합니다. 따라서 간접빌리루빈(I. bilirubin)은 외상이나 질환 등으로 인하여 적혈구가 많이 파괴될 때 상승하게 되며, 직접빌리루빈(D. bilirubin)은 간 질환이나 담도 폐쇄 등이 있을 때에 상승하게 됩니다.
간접빌리루빈과 직접빌리루빈을 합하여 총빌리루빈(total bilirubin)이라고 합니다. 보통 간기능검사에서는 이 총빌리루빈(T. bilirubin)만 검사하는 경우가 많기 때문에, 이상 소견이 있을 때에는 간접빌리루빈과 직접빌리루빈에 대해 추가적인 검사를 시행해야 합니다. |
|
알부민(albumin) |
|
|
간에서 합성되는 알부민(albumin)은 인체의 혈청 단백질(serum protein)의 60%를 차지하고 있으며, 삼투압(osmotic pressure)을 유지하여 순환혈액량을 조절하는데 가장 중요한 역할을 합니다. 간에서 생산되는 단백질의 약 1/4이 알부민으로, 만약 간 기능이 저하되면 그 생산이 감소되어 혈청내의 알부민 농도가 감소되고, 삼투압의 불균형으로 부종이 발생하게 됩니다. |
|
프로트롬빈 시간(prothombin time, PT) |
|
|
간에서는 지혈에 관여하는 다양한 혈액응고인자(coagulation fator)들도 합성되는데, 간 기능이 저하되면 그 생산이 감소되어 지혈에 장애가 발생하거나 출혈성 경향이 나타납니다. 간에서 생산되는 혈액응고인자에는 factor I (fibrinogen)을 비롯하여, II (prothrombin), V, VII, IX, X, XI 등이 있는데,
혈액응고 검사 중 하나인 프로트롬빈 시간(prothombin time, PT)을 측정하여 혈액응고인자의 결핍을 알아냄으로 간접적으로 간 기능의 저하 여부를 확인하는 방법입니다.(프로트롬빈 시간(PT)의 연장에 관여하는 혈액응고인자는 factor II, V, VII, X 입니다.) |
알코올성 간 질환의 진단에 유용한 검사로는 이러한 실험실 검사(laboratory test) 외에
초음파검사나 컴퓨터단층촬영(abdominal CT)이 있습니다.
특히 간 초음파검사는 비교적 저렴한 비용으로 많은 정보를 알 수 있고,
환자에게 육체적인 부담을 적게 주기 때문에,
대부분의 간 질환을 진단하는데 사용하고 있습니다.
간의 초음파검사 소견
각각 정상(좌), 간염(중), 간경변(우)의 소견을 보이고 있다.
알코올성 간 질환 치료의 첫번째 단계는 물론 금주입니다.
알코올로 인한 간 질환이 얼마나 진행되었든지
단순히 술을 끊는것만으로도 환자의 생존율은 눈에 띠게 개선될 수 있습니다.
대개 만성 과다 음주자에게서 알코올 섭취를 줄이거나 중단할 때 문제시 되는것이
금단현상(禁斷現象: withdrawal symptoms)으로,
만성 알코올중독자의 약 80%에서 발생합니다.
알코올은 뇌 내 신경전달물질(neurotransmitter)의 농도와 활성에 영향을 미침으로
우리 몸에서 여러가지 현상을 일으킵니다.
술을 마신 후 일어나는 흥분상태는
알코올이 뇌에서 노어에피네프린(norepinephrine)과 도파민(dopamine) 등의 분비에 영향을 끼쳐 나타나는 현상이며,
기분 좋은 느낌이나 쾌감은
흔히 엔도르핀(endorphine)이라고 알려져 있는 오피오이드(opioid)와 도파민의 영향입니다.
또한, 알코올은 뇌 내 GABA 수용체(GABA(gamma-aminobutyric acid) receptor)를 활성화시키고,
NMDA 수용체(NMDA (N-methyl-D-aspartic acid) receptor)를 억제함으로서
불안 해소, 진정, 수면 등을 유도합니다.
그런데, 어떤 이유에서건 알코올을 장기간 섭취하게 되면,
뇌가 이에 적응하여 뇌 내 신경전달물질의 전달체계에 변화가 발생하는데,
이 변화는 알코올이 뇌에 미친 급성 화학적 효과에 반대방향으로 나타남으로
알코올에 저항을 하게 됩니다.
즉, 알코올에 의해 강화되었던 GABA 수용체의 활성은 감소되는 방향으로 적응이 일어나서
억제성 신경전달물질(inhibitory neurotransmitter)인 GABA의 전달 효율이 감소되고,
NMDA수용체의 활성은 증가되는 쪽으로 적응이 일어나서
뇌를 흥분시키는 글루타메이트(glutamate)의 영향력이 증가하게 됩니다.
이러한 변화 때문에
혈중 알코올 농도가 감소되면 뇌신경의 전달체계에 불균형이 발생하면서
금단현상이 발생하게 되는것입니다.
또한, 갑작스런 음주의 중단으로
뇌 신경세포 내 칼슘 농도가 증가하고 마그네슘 농도는 떨어지는데,
이 역시 금단현상을 일으키는 원인이 됩니다.
금단현상은 대부분 금주 후 5~10시간 이내에 나타나서
2~3일 정도 후에 절정에 이르렀다가 5~7일이 지나면 사라집니다.
대부분 경미한 증상으로,
맥박, 호흡, 체온이 증가하는 등 생체징후(vital sign)에 약간의 이상이 있을 수도 있고,
불안, 불면, 악몽, 안면 홍조 및 부종, 경미한 말초성 부종, 수전증 등의 증상이 나타날 수 있습니다.
그러나, 영양결핍이나 피로 등으로 환자의 전반적인 상태가 좋지 못하거나
우울증이나 다른 신체 질환이 동반되어 있다면
이러한 증상이 심하게 악화되기도 합니다.
또한, 만성 알코올중독자의 5% 정도에서는
진전(tremer)과 섬망(delirium)을 동반한 금단 상태로 진행되기도 하는데,
이를 알코올진전섬망(delirium tremens, 알코올금단섬망)이라고 합니다.
이 알코올성진전섬망은 알코올 섭취를 중단한 후 1~3일째 시작하여 4~5일째에 최고조에 이르렀다가
다른 합병증이 없으면 대개 5~7일 안에 사라지며,
대개 5~15년의 음주 경력을 갖고 있는 30~40대에서 자주 발병합니다.
'섬망(?妄: delirium)'이란 어떤 외적인 요인 때문에 급성으로 나타나는 병적인 정신상태를 말하는 용어로,
의식장애와 사고장애, 망상, 환각(hallucination), 착각 등의 혼동 현상을 보이며,
때로는 심한 불안과 공포가 수반되기도 합니다.
특히 알코올진전섬망의 경우에는
머리나 손, 몸에서 무의식적으로 일어나는 근육의 불규칙한 운동인 '진전(振顫: tremer)'이나,
빈맥(tarchycardia), 발한 등의 자율신경이 항진 증상이 동반됩니다.
이 때에 나타나는 환각은 주로 환시(幻視: visual hallucination)로
상징적인 동물이나 벌레 같은 작은 생물체, 혹은 괴물 등이 보이며
때로는 환촉(幻觸)과 환청(幻聽), 환취(幻臭)가 나타나기도 합니다.
간혹, 간질성 경련(epileptic seizure)과 같은 전신성 경련발작이 동반되기도 하는데,
금주 후 24시간 이내에 가장 흔한 발생을 보이며,
한번 경련이 일어난 환자는 대개 3~6시간 이내에 다시 한번 경련을 일으킵니다.
알코올진전섬망은 치료하지 않으면 5~15%의 사망률을 보이며,
알코올성건망증후군(Wernicke-Korsacoff syndrome)으로 잘 이행하기 때문에
꼭 적극적인 입원치료가 필요합니다.
사망의 주 원인은 2차감염으로 인한 폐렴, 신장염, 심부전 등입니다.
또한, 섬망 상태에서 타인을 공격하는 등의 파괴적인 행동을 하거나
공포로부터 벗어나기 위해 도망치다가 다치거나 자살을 시도할 수도 있기 때문에
격리가 필요할 때도 있습니다.
알코올 금단현상으로 나타나는 알코올진전섬망 뿐 아니라
대개의 알코올성 간 질환의 일반적인 치료 원칙은
영양상태 개선과 합병증의 예방 및 치료입니다.
대체적으로 진행된 알코올성 간질환 환자는 심각한 영양결핍 상태에 있는 경우가 많으며,
이는 간 손상을 더욱 가속화 시킵니다.
물론 알코올성 지방간만 있는 경우에는 문맥고혈압 등의 합병증이 동반되어 있다고 해도
단순히 술을 끊는것 만으로도 빠르고 완전하게 회복될 수 있으나,
알코올성 간염을 비롯하여 어느 정도 진행된 알코올성 간 질환의 치료에는
금주와 더불어 영양상태의 개선이 필수적이므로,
고칼로리·고탄수화물과 더불어 다량의 비타민과 미네랄의 투여가 필요합니다.
이는 주로 식단을 통하여 이루어지지만,
먹는것만으로 필요한 양을 충분히 섭취할 수 없을 때에는
정맥주사 등의 비경구적인 방법으로 보충시켜줍니다.
간성혼수 상태가 아니라면 단백질의 투여도 동반되어야 합니다.
알코올성 간 질환의 치료에은 증상에 따라 다양한 약물을 사용하는데,
심한 알코올성 간염이나 간경변증, 혹은 간성뇌증이 있는 환자에게는
부신피질호르몬(corticosteroid)을 사용하기도 합니다.
부신피질호르몬의 직접적인 항섬유화작용 및 항염증작용과
자가면역에 의한 간세포 손상을 감소시켜주는 작용 등이 치료에 도움이 되는것입니다.
비알코올성 지방성 간염(Non-Alcoholic Steatohepatitis, NASH)
비알코올성 지방성 간염(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)은
다른 말로는 비알코올성 지방간증(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)이라고도 하는데,
이름 그대로 알코올 섭취와 무관하게 발생하는
간내의 지방 축척과 그로 인한 염증성 질환을 말합니다.
주로 장기간 고농도의 지방식 등의 과영양 섭취가 원인이 되는것으로 알려져 있으나
구체적인 질병의 진행 과정에 대해서는 거의 알려진 바가 없습니다.
가장 유력한 가설로는 규제T세포(regulatory T cell)와 연관된
염증성 사이토카인(cytokine) 생산이나 미토콘드리아(mitochondria) 손상 등이 주 요인으로 생각되어 왔으며
산화스트레스와도 연관되어 있을것으로 여겨지고 있습니다.
최근 연구에 의하면,
규제 T세포는 간내 염증을 조절하는데 중요한 역할을 하는데,
고농도의 지방을 섭취하는 것이 간 속에 있는 규제 T세포를 죽이게 되고
결국 이 규제 T세포의 감소는
단순한 간 지방증(hepatosteatosis)이 지방성 간염(steatohepatitis)으로 전이되는데
결정적인 역할을 하는것으로 밝혀졌습니다.
비만(obesity) 환자의 80% 이상에서 이 비알코올성 지방성 간염이 나타나며,
테트라싸이클린(tetracycline) 계열의 항생제나 항바이러스제, 부신피질호르몬제 등의
약물에 의해서도 발생할 수도 있고,
인슐린 저항성(insulin resistant state)을 보이는 제2형 당뇨병(diabetes mellitus type 2)과 같은
여러가지 대사성 증후군(metabolic syndrome)에서도 동반될 수도 있습니다.
대체적으로 남자보다는 여자에게서 더 많은 발생을 보입니다.
비알코올성 지방성 간염의 증상은 알코올성 지방간(alcoholic fatty liver)에서와 마찬가지로
거의 없거나 간염의 일반적인 증상이 극히 경미하게 나타나는 정도입니다.
물론 간혹 간종대나 황달 등의 심한 증상이 나타나기도 합니다만,
이는 극히 드문 경우이며 특별한 문제를 일으키는 경우는 거의 없습니다.
그러나, 비알코올성 지방성 간염의 10% 정도에서 드물게 간경변증으로 진행하기도 하는데,
대부분 C형간염(hepatitis C)이 복합감염되는 경우로
주로 서구 사회에서 주요한 문제가 되고 있습니다.
진단은 다른 간염을 진단하는 방법과 마찬가지로
병력청취(history taking), 이학적 검사(physical examination), 혈액 검사, 방사선 검사 등을 시행하며,
경우에 따라서는 간 조직생검도 실시합니다.
대개 초음파 검사로 지방간이 있슴을 확인하고,
병력청취상 만성적인 과음의 과거력이 없을 때에,
비알코올성 지방성 간염으로 추정 진단을 하게 됩니다.
비알코올성 지방성 간염의 초음파 소견
간조직에 침착된 지방 때문에 화면 우측에 인접해서 보이는 신장보다 더 희게 보인다.
그러나 이러한 소견은 일반적으로 지방간이 있을 때 보이는 소견으로
비알코올성 지방성 간염에만 특징적인 소견은 아니다.
간의 조직생검(liver biopsy)상 알코올성 간염(alcoholic hepatitis)에서 처럼
지방이 축척되어 팽창된 간세포들과
괴사된 간세포 잔여물을 제거하기 위해 모여든 염증세포(inflammatory cell)들을 관찰할 수 있습니다.
그러나, 알코올성 간염에서 관찰되는 말로리체(Mallory body)는 관찰되지 않기 때문에,
이러한 조직학적인 특성을
비알코올성 지방성 간염과 알코올성 간 질환과 감별진단하는데 사용하고 있습니다.
치료에 있어서 가장 중요한것은 체중감량과 과영양화된 식단의 개선입니다.
체중감량은 현재 체중의 10% 정도를 감량시키는것이 좋은데,
너무 급격한 체중감량은 오히려 지방간을 악화시키기 때문에
일주일에 250g 정도가 감량될 수 있도록 서서히 감량하는것이 좋습니다.
식단에서는 물론 지방의 섭취를 줄이는것이 중요하며,
인슐린의 저항을 증가시키는 고당분 식품이나 저섬유질의 음식은 피하는것이 좋습니다.
약물치료로는 증상에 따른 대증요법을 주로 하며,
간세포 손상을 보호하는 약제로
ursodeoxicholic acid, taurine, vitamine E 등을 사용하기도 하고,
지방을 감소시키는 약제를 사용하기도 합니다만,
큰 효과를 기대하기는 어렵습니다.
인슐린 감작제(Insulin sensitiser)인 metformin이나 thiazolidinediones 등은
어느정도의 효과가 있다는 보고가 있습니다.
허혈성 간염(Ischemic Hepatitis)
간세포에 혈액공급이 되지 않아서 발생하는 간의 염증성 질환입니다.
주로 혈압이 떨어지는 제반 상태나 쇼크(shock)시에 잘 발생하기 때문에
간 쇼크(shock liver)라고도 하며,
간혹 혈전(thrombus)이나 응혈(blood clot) 등에 의해 혈관이 막혀서 발생할 수도 있습니다.
대부분 다량의 간세포의 괴사가 갑작스럽게 일어나기 때문에
우상복부의 동통을 동반하는 경우가 많고,
흔히 황달을 동반하게 되며,
간기능검사 소견상 AST와 ALT 수치가 1000 IU/L 이상 상승하게 됩니다.
치료는 일반적인 간염의 치료에 준하여 대증요법을 주로 시행합니다.
대사 장애(Metabolic Disorder)에 의한 간염 및 기타
드물기는 하지만 다양한 대사성 증후군으로 간염이 발생하는 경우도 있습니다.
대표적으로 철(iron, Fe)이 침착되는 혈색소증(haemochromatosis)과
구리(copper, Cu)가 침착되는 윌슨씨 병(Wilson's disease) 등이 있습니다만,
드문 질환이므로 구체적인 설명은 생략하도록 하겠습니다.
또한 자신의 면역기능이 자신의 간세포를 공격하여 염증반응을 일으키는
자가면역 질환(autoimmune disorder)으로 인한 간염도 있고,
폐를 보호해주는 알파 1-안티트립신(alpha(α) 1-antitrypsin)이라는 물질이
잘 생성되지 않는 유전성 질환(genetic disorder)으로
α1-안티트립신 결핍(α1-antitrypsin deficiency)에 의한 간염도 있습니다만,
이 역시 드문 질환들이기 때문에 구체적인 설명은 생략하도록 하겠습니다.
출처 : 삼일구동기
메모 :